Allegato A – DOMANDA DI AMMISSIONE
	Alla Stazione Appaltante di
	Scano di Montiferro
Via Montrigu de Reos 1
09078, Scano di Montiferro (OR)
MARCA DA BOLLO € 16,00

BANDO DI GARA MEDIANTE PROCEDURA APERTA
PER L’ESECUZIONE DEI LAVORI DI:
“Messa in sicurezza impianti sportivi - campo sportivo Sa Serra” 
CUP J56J17000350004 - CIG 733562908E

GARA DEL 05.02.2018 ore 10,00 
a)	Importo complessivo dell’opera:   						              €  77.000,00
b)	importo a base d'asta al netto degli oneri di sicurezza: di cui €.15´030,71    ,
 pari al 30.331% per costo  incidenza  manodopera )		  		              €  49.554,93
c)	oneri per l'attuazione dei piani della sicurezza non soggetti a ribasso: 			€    1.550,00
d)	importo totale dell’appalto:							€  51.104,93

Il/la sottoscritto/a .............................................................................................................................................. nato/a a ............................................................................................................... il ............................................ in qualità di ...................................................................................................................................................... dell’impresa ...................................................................................................................................................... con sede in ..................................................................................................................................................... con codice fiscale n. ........................................................................................................................................... con partita IVA n. ................................................................................................................................................
Iscrizione camera di commercio  di……………………………………………… n. ……………….
PEC……………………………………………………………………………………..

CHIEDE

di partecipare alla procedura aperta indicata in oggetto come:

	impresa singola; 
	consorzio stabile 	 ex art. 45, comma 2, lett. b) D.Lgs. n. 50/2016;
	impresa singola avvalente con l’impresa/e ausiliaria/e .............................................................................
	……………………………………………………………………………………………………………………….;
 	capogruppo di una associazione temporanea o di un consorzio o di un GEIE di tipo
	 orizzontale   verticale   misto con le imprese …………………………………………………….........
	……………………………………………………………………………………………………………..................
	……………………………………………………………………………………………………………..................
  	mandante una associazione temporanea o di un consorzio o di un GEIE di tipo
	 orizzontale   verticale   misto con le imprese …………………………………………………….........
	……………………………………………………………………………………………………………..................
	……………………………………………………………………………………………………………..................
  	impresa consorziata indicata dal consorzio quale impresa esecutrice;
	impresa aggregata capofila ……………………………………………………………………………….. della aggregazione tra imprese aderenti al contratto di rete ai sensi dell’art. 3, comma 4-ter del decreto-legge 10 febbraio 2009 n. 5 convertito con legge 9 aprile 2009 n. 33 e segnatamente tra l’impresa richiedente e le ulteriori imprese aggregate ….……………………………………………………………………………….

	impresa aggregata ……………………………………………………………………………….. aderente al contratto di rete ai sensi dell’art. 3, comma 4-ter del decreto-legge 10 febbraio 2009 n. 5 convertito con legge 9 aprile 2009 n. 33 e segnatamente tra l’impresa aggregata capofila ………………………………… e le ulteriori imprese aggregate ….……………………………………………………………………………….

A tal fine ai sensi degli articoli 46, 47 e 77-bis del d.P.R. 28 dicembre 2000, n. 445, e successive modifiche, consapevole delle sanzioni penali previste dall'articolo 76 del medesimo d.P.R.
n. 445/2000, per le ipotesi di falsità in atti e dichiarazioni mendaci ivi indicate,

DICHIARA:

a)	di accettare, senza condizione o riserva alcuna, tutte le norme e disposizioni contenute nel bando, nel disciplinare di gara, nello schema di contratto, nel capitolato speciale d’appalto, nei piani di sicurezza, nei grafici di progetto;
b)	di essersi recato sul luogo di esecuzione dei lavori;
c)	di aver preso conoscenza e di aver tenuto conto nella formulazione dell’offerta delle condizioni contrattuali e degli oneri compresi quelli eventuali relativi alla raccolta, trasporto e smaltimento dei rifiuti e/o residui di lavorazione nonché degli obblighi e degli oneri relativi alle disposizioni in materia di sicurezza, di assicurazione, di condizioni di lavoro e di previdenza e assistenza in vigore nel luogo dove devono essere eseguiti i lavori;
d)	di avere nel complesso preso conoscenza della natura dell’appalto e di tutte le circostanze generali, particolari e locali, nessuna esclusa ed eccettuata, suscettibili di influire sulla determinazione dei prezzi, sulle condizioni contrattuali e sull’esecuzione dei lavori e di aver giudicato i lavori stessi realizzabili, gli elaborati progettuali adeguati ed i prezzi nel loro complesso remunerativi e tali da consentire il ribasso offerto;
e)	dichiara di aver preso conoscenza delle condizioni locali, della viabilità di accesso, di aver verificato le capacità e la disponibilità, compatibili con i tempi di esecuzione previsti, delle cave eventualmente necessarie e delle discariche autorizzate;
f)	di avere esaminato tutti gli elaborati progettuali, compreso il calcolo sommario della spesa o il computo metrico estimativo, di ritenerli adeguati e realizzabili per il prezzo corrispondente all’offerta presentata;
g)	dichiara di avere tenuto conto, nel formulare la propria offerta, di eventuali maggiorazioni per lievitazione dei prezzi che dovessero intervenire durante l’esecuzione dei lavori, rinunciando fin d’ora a qualsiasi azione o eccezione in merito;
h)	attesta di avere accertato l’esistenza e la reperibilità sul mercato dei materiali e della mano d’opera da impiegare nei lavori, in relazione ai tempi previsti per l’esecuzione degli stessi;
i)	che l’indirizzo PEC e/o mail indicati nel DGUE sono idonei per l’invio per l’eventuale richiesta di integrazioni di cui all’art. 83, comma 9 del D.lgs. n. 50/2016 (soccorso istruttorio) e qualsiasi altra comunicazione prevista dal medeismo decreto;
j)	 (nel caso di associazione o consorzio o GEIE non ancora costituiti):
che, in caso di aggiudicazione, sarà conferito mandato speciale con rappresentanza o funzioni di capogruppo a ……………....……………………………………………………..………................................… ………………………………………………………………………………………………………….....................;
l) (nel caso di associazione o consorzio o GEIE non ancora costituito) 
dichiara che  le percentuali di lavori e  le categorie dei lavori oggetto d’appalto che verranno eseguite da ciascun concorrente, sono così riassunte: 

Ditta	
Categoria dei lavori ………….. (%) 
	
Categoria dei lavori …………….. (%) 
	
Categoria dei lavori ………….. (%) 

				
Totale	100 %	100%	100%	

m)	  che non si è avvalso dei piani individuali di emersione di cui alla Legge n. 383/2001;
oppure 
 che si è avvalso dei piani individuali di emersione di cui alla Legge n. 383/2001 ma che il periodo di emersione si è concluso;
n)	di essere informato, ai sensi e per gli effetti di cui all’articolo 10 del D.Lgs. 30 giugno 2003, n. 196, che i dati personali raccolti saranno trattati, anche con strumenti informatici, esclusivamente nell’ambito del procedimento per il quale la presente dichiarazione viene resa.
o)	ai fini dell’applicazione delle riduzioni di cui all’art. 93, comma 7 del D.lgs. n. 50/2016 sull’importo della garanzia provvisoria prevista dal punto 8 della lettera d’invito, di essere in possesso dei seguenti requisiti ……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
  ……………………………………………………………………………………………………

p) accetta le condizioni contenute nel patto di integrità sottoscritto dalla Stazione Appaltante con la Regione Autonoma della Sardegna Allegato alla documentazione di gara;
p)	autorizza, qualora un partecipante alla gara eserciti la facoltà di “accesso agli atti”, la Stazione Appaltante a rilasciare copia di tutta la documentazione presentata per la partecipazione alla gara;
oppure
	non autorizza, qualora un partecipante alla gara eserciti la facoltà di “accesso agli atti”, la stazione appaltante a rilasciare copia delle giustificazioni che saranno eventualmente richieste in sede di verifica delle offerte anomale, in quanto coperte da segreto tecnico/commerciale;
Data ........................................

		FIRMA ..................................................................

N.B.1 La domanda e dichiarazione deve essere corredata da fotocopia, non autenticata, di documento di identità del sottoscrittore, in corso di validità.